La terminología médica se refiere al resultado de un examen médico de un paciente como Hallazgo. Esta área incluye exploración psicológica, examen físico, así como exámenes de laboratorio y de dispositivos médicos.
¿Cuál es el hallazgo?
El término médico hallazgo se refiere tanto a resultados de exámenes holísticos como a áreas parciales. Existe una constelación de hallazgos cuando se encuentran varios hallazgos. Sobre la base de esta constelación de hallazgos, el médico tratante realiza el diagnóstico, teniendo en cuenta la anamnesis.
La encuesta anamesa incluye el cuestionamiento del historial de salud del paciente, las condiciones de vida, las alergias presentes, las quejas actuales y la determinación de la constelación de riesgo genético. Los hallazgos están escritos en un informe médico.
El informe resume declaraciones cualitativas y cuantitativas. Se dispone de una declaración cualitativa, por ejemplo, si los hallazgos del paciente sobre la enfermedad bronquial son negativos, "sin bronquios". Una declaración cuantitativa es, por ejemplo, la determinación del valor de colesterol "colesterol total 200 mg / dl".
Función, efecto y objetivos
En el caso de ciertas quejas y enfermedades, se indican exámenes detallados. Estos exámenes son realizados por especialistas porque los médicos generales a menudo no tienen la oportunidad de realizarlos en la ordenación.
Estos exámenes se llevan a cabo, por ejemplo, como exámenes adicionales en el caso de una sospecha inicial de una enfermedad tumoral. Es necesario un examen histológico y de laboratorio, realizado por especialistas, radiólogos y patólogos. Estos exámenes pueden ser, por ejemplo, exámenes microscópicos de muestras tomadas. Los resultados de laboratorio incluyen resultados de pruebas de orina, sangre y otros líquidos corporales.
En casi todos los campos de la medicina, no es posible evaluar la situación de salud de los pacientes sin los hallazgos de laboratorio. Los resultados de este examen de laboratorio permiten a los médicos hacer una evaluación final del estado de salud y determinar opciones de tratamiento eficaces. Para aclarar las anomalías y quejas del paciente, el médico de familia lo deriva a un especialista mediante una hoja de derivación. El resultado del examen médico es el hallazgo.
En muchos casos, esto ocurre una o dos semanas después. Se enviará al médico de cabecera. Luego, el médico de cabecera lleva a cabo la discusión de diagnóstico con el paciente, explica los resultados del diagnóstico y analiza las sugerencias del especialista sobre cómo proceder. El hallazgo histológico proporciona información sobre el análisis microscópico de una muestra comercial, un hallazgo patológico nombra el cambio patológico en una muestra de tejido. Los hallazgos causales que no están relacionados con la enfermedad principal se denominan hallazgos secundarios.
Los hallazgos incidentales aparecen como parte del examen principal sin que el médico tratante los haya buscado específicamente de antemano. Un hallazgo es positivo si el examen confirma la sospecha inicial. Si se examina a un paciente en busca de cáncer y durante el examen se descubre que hay un tumor maligno, el resultado del cáncer es positivo. El resultado es negativo si el examen no confirma la sospecha inicial y el paciente está libre de tumor. La terminología médica usa estos dos términos de una manera diferente al lenguaje cotidiano. La gente asocia la palabra “positivo” con algo positivo, pero el hallazgo positivo advierte que el estado de salud del paciente se está desarrollando desfavorablemente y que se ha encontrado algo inusual.
Las personas asocian la palabra "negativo" con situaciones desagradables, pero en caso de encontrar un resultado negativo tienen motivos para ser amigos, porque dice que la sospecha inicial no ha sido confirmada y que la sospecha de enfermedad no está presente. Si el médico diagnostica a un paciente con SIDA, es "VIH positivo", si la enfermedad no está presente, es "VIH negativo". La distinción con el término "síntoma" es que el hallazgo describe el carácter empírico de las características documentadas, es decir, la recopilación de información, mientras que el síntoma enfatiza la aparición de la característica como una indicación de una enfermedad.
Sin embargo, para los pacientes afectados, un informe de hallazgos puede resultar ser un libro con siete sellos, ya que la mayoría de las personas no comprenden la terminología médica. Los perciben como difíciles de entender, tanto subjetivamente como en términos técnicos. Dado que este lenguaje técnico forma parte del día a día profesional de los profesionales médicos, muchas veces no tienen en cuenta que sus pacientes no lo comprenden en la mayoría de los casos.
Incluso si los médicos pueden explicar los hallazgos respectivos a sus pacientes de una manera fácilmente comprensible, pueden olvidar lo que se ha dicho en su entusiasmo y luego quedarse solos con sus hallazgos y el lenguaje técnico incomprensible. Existe una gran necesidad de explicaciones fáciles de entender en el informe. Los legos necesitan una “traducción” del latín de los médicos, porque un lenguaje fácil de entender calma a muchos pacientes y hace que incluso los hallazgos complejos y preocupantes sean más fáciles de soportar.
Riesgos, efectos secundarios y peligros
La ciencia ahora ha descubierto esta desproporción y está tratando de encontrar un remedio. La Universidad de Dresde celebró un estreno a nivel nacional en el semestre de invierno 2014/2015 con la asignatura optativa "¿Qué tengo?"
El proyecto en TU Dresden fue financiado por la Fundación de Medicina de la Universidad y el concepto fue concebido por estudiantes de medicina. El curso electivo tiene como objetivo mejorar la comunicación entre médicos y pacientes de manera práctica. Las evaluaciones del primer curso muestran habilidades de comunicación significativamente mejoradas con gran relevancia práctica. Está prevista una ampliación de esta oferta a otras universidades de Alemania.
La creación y documentación de un hallazgo es una de las tareas médicas más importantes con respecto a la prueba de desempeño en cuestiones de facturación y en el caso de disputas legales. Las quejas principales, las quejas que las acompañan y la sospecha inicial conducen a un diagnóstico de sospecha, que conduce a la evaluación específica y al diagnóstico laboral. El tratamiento y la terapia posteriores de la enfermedad se basan en los hallazgos.
La documentación estructurada de los hallazgos respalda la cooperación y la comunicación entre los médicos, pacientes, instituciones y clínicas participantes. El desarrollo de la telemedicina respalda este enfoque estructurado de manera sostenible. Los hallazgos estandarizados son más fáciles de comparar y el curso de la enfermedad se puede evaluar mejor. El riesgo de malentendidos entre los médicos implicados se elimina en gran medida. De acuerdo con la sección 630 del Código Civil alemán, la ley sobre los derechos de los pacientes obliga a los médicos a mantener un archivo del paciente con todos los hallazgos e información relevantes.
